ÍTEM 1DADOS PESSOAIS DO PENSIONISTA
1NOME
2CPF
3IDENTIDADE
4GÊNERO	(    ) Masculino   (   ) Feminino
5ESTADO CÍVIL	(    ) Solteiro     (    ) Casado  (       ) Viúvo  (     ) Divorciado    (     ) Sep. Judicialmente  (     )   União Estável
6DATA DE NASCIMENTO
7ESCOLARIDADE
(    ) Analfabeto  (   ) Fund. Incompleto (    ) Fund. Completo (     ) Médio Incomp.  (   ) Medio Completo  (     ) Superior 
Incomp.  (   ) Sup. Completo  (    ) Pós Graduado
8PORTADOR DE NECESSIDADE ESPECIAL (      ) S    (      ) N
9POSSUI DEPENDENTES	(      ) S    (      ) N
ÍTEM 2DADOS PARA CONTATO
10ENDEREÇO - TIPO DE LOGRADOURO (    ) Rua     (    ) Avenida  (    ) Rodovia    (      ) Outros   Qual?
11NOME DO LOGRADOURO
12Nº
13COMPLEMENTO
14BAIRRO
15MUNICÍPIO / CIDADE
16ESTADO  (     ) RS     (     ) OUTRO - QUAL?
17CEP  
18TELEFONE FIXO
19CELULAR
20E-MAIL
ÍTEM 3DADOS DO INSTITUIDOR DA PENSÃO 
21NOME DO INSTITUIDOR (CONJUGE FALECIDO)
22MATRICULA DO INSTITUIDOR
23CPF DO INSTITUIDOR
24PIS/PASEP DO INSTITUIDOR
25DATA NASCIMENTO DO INSTITUIDOR
26TIPO DE DEPENDÊNCIA	(    ) Conjuge        (      ) Outro Qual?
27
DATA DE INGRESSO DO INSTITUIDOR NO CARGO NO  
MUNICÍPIO
28NOME DO CARGO OCUPADO PELO INSTITUIDOR
29DATA DA APOSENTADORIA DO INSTITUIDOR
30Nº ATO DE APOSENTADORIA
31MODALIDADE DA APOSENTADORIA
32DATA ÓBITO DO INSTITUIDOR
ÍTEM 4 DADOS DA PENSÃO 
33DATA INÍCIO DA PENSÃO
34MATRICULA
35PENSÃO DECORRENTE DE:
(   ) Obito Ativo   (     ) Obito Inativo por Tempo de Contribuição, Idade ou Compulsoria                                                          
(   ) Óbito Inativo Invalidez
36TIPO DA PENSÃO	(    ) VITALICIA  (    ) TEMPORÁRIA
37IDENTIFICADOR DE PARIDADE (    ) SIM      (    ) NÃO
38Nº ATO CONCESSOR DA PENSÃO
39% DE PERCEPÇÃO DA PENSÃO
 
Data
ASSINATURA PENSIONISTA
FORMULÁRIO RECENSEAMENTOL PREVIDENCIÁRIO -  PENSIONISTA -  
Declaro sob penas da Lei que as informações acima prestadas são as existentes nesta data e são veridicas.