ÍTEM 1DADOS PESSOAIS DO INATIVO
1NOME
2CPF
3IDENTIDADE
4GÊNERO	(    ) Masculino   (   ) Feminino
5ESTADO CÍVIL
(    ) Solteiro     (    ) Casado  (       ) Viúvo  (     ) Divorciado    (     ) Sep. Judicialmente                                           
(     )   União Estável
6DATA DE NASCIMENTO
7NACIONALIDADE	Brasileira
8Nº CERTIDÃO DE CASAMENTO/ESCRITURA PÚBLICA
9ESCOLARIDADE
(    ) Analfabeto  (   ) Fund. Incompleto (    ) Fund. Completo (     ) Médio Incomp.                                            
(   ) Medio Completo  (     ) Superior Incomp.  (   ) Sup. Completo  (    ) Pós Graduado
10PORTADOR DE NECESSIDADE ESPECIAL (       ) S    (       ) N
11POSSUI DEPENDENTES	(       ) S    (       ) N
ÍTEM 2DADOS PARA CONTATO
12ENDEREÇO - TIPO DE LOGRADOURO	(       ) Rua     (       ) Avenida  (       ) Rodovia    (      ) Outros   Qual?
13NOME DO LOGRADOURO
14Nº
15COMPLEMENTO
16BAIRRO
17MUNICÍPIO / CIDADE
18ESTADO  (     ) RS     (     ) OUTRO - QUAL?
19CEP  
20TELEFONE FIXO
21CELULAR
22E-MAIL
ÍTEM 3VÍNCULO FUNCIONAL  INATIVIDADE
23MATRÍCULA COMO INATIVO
24DATA ADMISSÃO NO MUNICÍPIO
25CARGO QUE  OCUPOU COMO ATIVO NO QUAL FOI APOSENTADO
26DATA APOSENTADORIA
27Nº ATO DE APOSENTADORIA
28MODALIDADE DE APOSENTADORIA
(      ) Tempo de contribuição    (      ) Idade       (      ) Invalidez (     ) Compulsoria                                                                                                               
(     ) Outras Aposentadorias Especiais
29TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO TOTAL  UTILIZADO EM DIAS
30TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO PARA O RGPS
31TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO PARA OUTROS RPPS
32NOME, CNPJ E TEMPO DE OUTROS RPPS Nome (                                                   )  CNPJ (                                                               ) Tempo em dias (                  )
33NOME,  CNPJ E TEMPO DE OUTROS RPPS Nome (                                                   ) CNPJ (                                                                )Tempo em dias (                  )
34NOME,  CNPJ E TEMPO DE OUTROS RPPS Nome (                                                   ) CNPJ (                                                                )Tempo em dias (                  )
35NOME,  CNPJ E TEMPO DE OUTROS RPPS Nome (                                                   ) CNPJ (                                                                )Tempo em dias (                  )
36NOME,  CNPJ E TEMPO DE OUTROS RPPS Nome (                                                   ) CNPJ (                                                                )Tempo em dias (                  )
                   FORMULÁRIO RECENSEAMENTO PREVIDENCIÁRIO -  SERVIDOR INATIVO -

ÍTEM 4DEPENDENTE 1 Habilitado ao benefício de Pensão
37NOME
38DATA NASCIMENTO
39CPF
40GÊNERO	(      ) M  (      ) F
41Portador de Necessidade Especial (      ) S  (      ) N
42TIPO DEPENDÊNCIA	(     ) Conjuge   (   ) Filho    (     ) Enteado    (   ) Outros    Qual?
43DATA DE INICIO DEPENDÊNCIA
ÍTEM 4DEPENDENTE 2 Habilitado ao benefício de Pensão
44NOME
45DATA NASCIMENTO
46CPF
47GÊNERO	(      ) M  (      ) F
48Portador de Necessidade Especial (      ) S  (      ) N
49TIPO DEPENDÊNCIA	(     ) Conjuge   (   ) Filho    (     ) Enteado    (   ) Outros    Qual?
50DATA DE INICIO DEPENDÊNCIA
ÍTEM 4DEPENDENTE 3 Habilitado ao benefício de Pensão
51NOME
52DATA NASCIMENTO
53CPF
54GÊNERO	(      ) M  (      ) F
55Portador de Necessidade Especial (      ) S  (      ) N
56TIPO DEPENDÊNCIA	(     ) Conjuge   (   ) Filho    (     ) Enteado    (   ) Outros    Qual?
57DATA DE INICIO DEPENDÊNCIA
ÍTEM 4DEPENDENTE 4 Habilitado ao benefício de Pensão
58NOME
59DATA NASCIMENTO
60CPF
61GÊNERO	(      ) M  (      ) F
62Portador de Necessidade Especial (      ) S  (      ) N
63TIPO DEPENDÊNCIA	(     ) Conjuge   (   ) Filho    (     ) Enteado    (   ) Outros    Qual?
64DATA DE INICIO DEPENDÊNCIA
Data
Declaro sob penas da Lei que as informações acima prestadas são as existentes nesta data e são veridicas. 
ASSINATURA SERVIDOR INATIVO